Честата заболеваемост на долните пикочни пътища, недостатъчната информираност на ветеринарните лекари и на собствениците на котки, а също и малкото публикации на български език в тази област, породиха необходимостта от настоящата статия.
      За значимостта на проблема говори фактът, че около 6-10% от котките, посещаващи ветеринарните клиники имат някакво заболяване на пикочните пътища. За съжаление не винаги може да се постави точната диагноза и да се установи конкретната причина.
      Терминът FLUTD / Feline lower urinary tract diseases – Заболявания на долните пикочни пътища при котки /, който замести досега известния FUS / Feline Urologic Syndrome /, се използва за означаване на група заболявания със следните симптоми:

• чести посещения на мястото за уриниране;
• уриниране на необичайни места;
• често уриниране с отделяне на малки количества урина;
• невъзможност за уриниране поради запушване на уретрата /понякога считано погрешно от собствениците като невъзможност за дефекация/;
• болка при уриниране и усилено близане на половите органи;
• кръв в урината.

      Тези заболявания се свързват с много фактори, като:

• уролитиаза /камънообразуване/,
• стрес от всякакъв вид,
• резки промени на климата,
• затлъстяване,
• обездвижване,
• вирусни инфекции,
• анатомични аномалии и породни особености.

      Мъжките имат много по-тясна уретра, която често се запушва и последиците могат да бъдат фатални, ако не се потърси навреме помощта на лекар. Засегнатите животни не могат да уринират, нямат апетит, постоянно са депресирани и понякога стенат от болка. Състоянието им бързо се влошава и ако обтурацията не бъде преодоляна, смъртта е неизбежна. Напредналите уремии понякога са необратими, независимо от преодоляване на запушването и интензивното лечение. Може да се стигне до временни или трайни увреждания на пикочния мехур, уретрата и бъбреците. По наши наблюдения животни, които не са уринирали повече от 48 часа, обикновено умират.
      Съществуват значителни възрастови различия относно проявите на болестта, клиничната картина, терапията и др. Най-често пациентите са на възраст между 2 и 6 години. От тях:

• 20% са с пикочни камъни;
• 20% - със запушване на уретрата;
• 1 – 5% - с инфекция;
• 1 – 5% - с травма на пикочните пътища;
• 1 – 5% -с пикочни камъни и инфекция;
• - 50% - с неизяснена етиология.

      При котки над 10 години картината е съществено различна:

• 50% от тях са с инфекции на пикочните пътища;
• 10% - с пикочни камъни;
• 17% - с пикочни камъни и инфекция;
• 7% - с уретрална запушалка;
• 3% - с тумори;
• 5% - с неустановени причини.

      Доказано е, че 66% от пациентите с FLUTD развиват различни форми на бъбречно увреждане, а 5 % са с незадържане на урина. Лечението може да бъде различно в зависимост от наличието на:

• инфекция;
• пикочни камъни;
• уретрална запушалка;
• бъбречна недостатъчност;
• идиопатичен цистит;
• съпътстващи заболявания.

      Бактериални инфекции
      При котките те са рядко срещани. Високото съдържание на соли и органични киселини в котешката урина подтиска бактериалния растеж. Така че ако има бактерии, то те обикновено са следствие, а не причина за FLUTD. Рискът от бактериални инфекции е по-голям след катетеризации и уретростомии, захарен диабет и бъбречна недостатъчност. За да се постави със сигурност диагнозата, се изискава бактериологично изследване на урина и евентуално антибиотикограма. Антибиотиците се предписват често за лечение на FLUTD, но това е необходимо само при доказана инфекция. Ако е правена катетеризация, според нас би било добре да се приложат антибиотици с профилактична цел.

      Уретрални запушалки, пикочни камъни и кристалурия
      Въпреки че пикочната система е пригодена да изхвърля непотребните за организма метаболити в течна форма, някои от тях могат да кристализират. Кристалите се изхвърлят с урината навън, но понякога увеличават размера си и стават клинично значими. Може би поради недостатъчна информираност, стопаните у нас търсят ветеринарна помощ едва тогава, когато се стигне до обтурации и състоянието на пациентите стане критично.

      Уретрални запушалки
      Това са образувания с различен състав, които предизвикват непроходимост на пикочните пътища. При котките те най-често се състоят от протеинова основа /матрикс/ и различни минерали, като процентът на белтък и соли е различен. Минералите са амониев урат, калциев оксалат, калциев фосфат и амониево-магнезив фосфат хексахидрат /струват/, като последните се срещат най -често. Osborne, цитиран от K. James, застъпва становището, че формирането на белтъчно-кристални запушалки става под едновременното влияние на два фактора – възпаление /идиопатично или инфекциозно/ и кристалурия. При възпаление, възпалителните продукти се изхвърлят с урината и засегнатите котки могат да имат затруднено уриниране и/или кръв в урината, като рядко се стига до запушване на уретрата. При кристалурия без възпаление обикновено се стига до класическа уролитиаза, т.е. камъни, образувани най-вече от минерали. По наши наблюдения, когато запушалките са съставени изключително от белтък, прогнозата е по-лоша. При аутопсии на такива животни винаги сме намирали признаци на тежък идиопатичен цистит.

      Уролитиаза
      Засяга 20-25% от котките с FLUTD. Уролитите /пикочните камъни/ са съставени основно от органични и неорганични кристали и малко белтъчен матрикс. Те могат да бъдат няколко вида:

      - струватни уролити
      Сега те са около 60%, но само преди десетина години са се срещали по-често ( над 90% от случаите ). По-голямата част от тях са стерилни, но могат да се образуват и в резултат на инфекции, най-често стафилококови. Те са често минералната част на белтъчно-минералните уретрални запушалки. Важна роля за образуването им играят съставът на храната и затлъстяването. Образуват се в алкална урина, а тя може да стане такава при диети, съдържащи растителни източници на протеини.
      Котки, хранени с продукти, съдържащи над 0,45% магнезиев окис развиват струватни уролити. Ако обаче магнезият е под форма на магнезиев двухлорид камънообразуване не се получава понеже магнезиевият двухлорид подкиселява урината, а струватите са добре разтворими в кисела среда. Ето защо някои автори считат, че не съдържанието на магнезий е решаващо, а киселинността на урината. Оптималното рН на урината трябва да е 6,0-6,5.Стойности извън тези граници водят до повишен риск от образуване на струватни /при pH >6,5/ и оксалатни /при pH < 6/ уролити. За съжаление не е възможно да се измерва киселинността на урината в домашни условия. Използването на индикаторни лентички за тази цел води до големи неточности. Така например определеното по този начин pH 6,5 реално е от 5,8 до 7, ако бъде измерено с по-точни методи.Стерилните струватни уролити могат да се разтварят с помощта на подходящи подкисляващи диети или добавки към храната. Те трябва да се използват само под ветеринарен контрол и за ограничено време, понеже неправилната им употреба води до метаболитна ацидоза, съпроводена с неблагоприятни промени в калциевия, фосфорния, калиевия и магнезиевия баланс. Прилагането на тези диети е противопоказно при бъбречна недостатъчност, понеже животните и без това често развиват ацидоза. Противопоказани са и при оксалатни уролити.
      Диети с повече натриев хлорид, който се добавя с цел да се увеличи консумацията на вода и съответно обема на отделената урина, са неподходящи за пациенти със застойна сърдечна недостатъчност.

      - калциеви оксалати
      Такива са около 20% от уролитите. Най често се срещат при персийски, хималайски и бирмански котки. Винаги трябва да се изключи хиперкалцемията като предразполагащ фактор. Обикновено котки с оксалати не показват клинични признаци, освен ако не се стигне до запушване на уретрата. Калциеви оксалати се образуват в кисела урина и напоследък се наблюдава тенденция за увеличаването им, вероятно поради промените в технологиите за производство на храни и зачестилото използване на подкисляващи диети. Вече се разработват храни, които да предпазват едновременно от струватни и оксалатни уролити.

      - aмониеви урати
      Срещат се рядко (около 6%) при някои съдови аномалии /портосистемен шънт/ и бъбречни заболявания. Рисков фактор за образуването им са хранене с големи количества черен дроб, а също много концентрираната и силно кисела урина.

      - калциеви фосфати
      Редки са. Предполага се, че избягването на излишни количества протеин, натрий, калций и витамин D в храната може да е полезно за предодвратяването им.

      - цистинни уролити
      Те са още по-редки и се образуват при аминоацидурия, вследствие на дефекти в бъбречните каналчета.

      - кристалурия
      С понятието се означава наличие на кристали в урината, които се утаяват. Повечето здрави котки имат малко кристали в урината. Откриването им не винаги означава камънообразуване или последваща обтурация. В момента на получаване на пробите при някои котки може да има уролити без кристалурия. Тъй като и в урината на съвсем здрави котки понякога се срещат кристали, за клинично значима кристалурия трябва да се счита само тая, при която те са в голямо количество. Наличието им може да послужи за контрол на ефикасността на предписаните храни за разтваряне и предпазване от уролити. Необходимо е да се напомни, че кристали могат да се образуват или разтворят при престой на урината. Няма засега данни, които да сочат кристалурията като причина за FLUTD.

      - идиопатичен цистит
      Мнозинството болни котки показват умерени или силно изразени признаци на възпаление на долните пикочни пътища, без да може по някакъв начин да се установи причината за това. При тях обикновено се регистрира кръв в урината, болезненост при уриниране, уриниране на неподходящи места, без бактериална инфекция, тумори, анатомични дефекти или пикочни камъни. Прието е тези случаи да се означават с термина интерстициален цистит, заимстван от хуманната медицина, или неговия аналог идиопатичен цистит съкратено IFLUTD. Единственият сигурен начин за доказване на заболяването приживе е цистоскопията на пикочния мехур. С насочващо диагностично значение могат да бъдат използвани обикновена и контрастна рентгенография . Понякога тази диагноза се поставя след като всички останали диагностични хипотези са били изключени. Някои котки не показват клинични симптоми, а само цистоскопично и рентгенологично установими промени в пикочния мехур.
      Заболяването се провокира от стрес, причинен от климатични и други фактори ( резки промени на времето, местене в ново жилище, смяна на стопанина и др.). Симптомите се проявяват за различно време – от един-два дни до две седмици и повече.
      Посочената клинична картина се проявява в млада възраст /2 – 3 години/, след което може спонтанно да отзвучи. Уринирането на неподходящо място е най-често забелязвания от собствениците симптом. Независимо от това, че стопаните го приемат за поведенческа реакция, при цистоскопично изследване на пикочен мехур обикновено се установяват признаци на идиопатичен цистит. Ето защо считаме за погрешно разпространеното у нас мнение, че кастрирането на котараците ще реши винаги проблема с уриниране на неподходящо място. Склонноста към напълняване, недостатъчната физическа активност, и намалянето на размерите на половия член (а с него и на уретрата) след кастрация биха се отразили зле на котараците, когато не се касае за поведенчески реакции.

      Лечение на котешки идиопатичен цистит
      Нашето убеждение е, че антибиотиците и кортикостероидите не са полезни при лечение на котешкия идиопатичен цистит. Понеже заболяването има спонтанни ремисии, някои случаи на “излекуване” погрешно се отдават на терапията с тези средства. Медикаменти с доказани полезни качества са:
      - пропантелин бромид( за котки с хиперконтралитет на детрузура), който не е наличен в нашата страна.
      - пентозан полисулфат натрий /Elmiron – Baker Norton/ е прилаган с успех за подтискане проявите на идиопатичен цистит при животни и хора. Той подпомага възстановяването на увредената лигавица на пикочния мехур. При това може да се прилага и локално. Клиничните опити с него продължават. Той също липсва на българския пазар.
      - амитриптилин е показан поради неговите обезболяващи, стабилизиращи мембраните и антистресови свойства. Освен това употребата му води до намаляне честотата на уриниране. Отзвучаването на клиничните признаци може да бъде значително при някои случаи, докато при други то е слабо или никакво. Установено е, че амитриптилинът успешно елиминира клиничните признаци при 73% от котките с възвратен идиопатичен цистит в течение на 6 месеца, а при 60% - в рамките на една година. Клиничното подобрение не винаги е съпроводено с положителни промени в цитоскопичната находка. Медикаментът може да се намери в България и ние го препоръчваме в съответните случаи. Поради силно горчивия му вкус не може да бъде добавян в храната. Същият има леко седативно действие и затова е по-добре да се дава вечер, в доза, осигуряваща едва забележимо успокояване на животнотo. Чернодробните ензими на пациенти, приемащи редовно амитриптилин, може да се завишат и затова е добре да бъдат контролирани един месец след започване на терапията, а след това веднъж годишно. Седация, задържане на по-големи количества урина, неутропения, тромбоцитопения, покачване на телесното тегло и активиране на чернодробните ензими се наблюдават при някои котки, приемащи продължително лекарството.

      Съществуват и други средства за симптоматично лечение на FLUTD, които не разглеждаме в статията. Най-новите научни изследвания сочат, че храненето със сухи храни не причинява котешки идеопатичен цистит. Консумацията им обаче влошава състоянието на котки, които вече са болни или предразположени към него. При такива животни се препоръчва добавяне на вода към сухата храна или замяната й с консервирана, ако това е възможно и ако котката приеме промяната. Поради риска от обтурации на уретрата при котараци се препоръчват консервирани ветеринарни подкисляващи диети, особено ако FLUTD е съпроводен с наличие на струватни уролити. Смята се, че сухите подкисляващи диети са по-малко ефикасни, но на българския пазар засега има налични само такива. Храненето със сухи храни води до отделяне на урина с високо относително тегло - около 1,050, докато при хранене с консерви то е около 1,030. Получава се разреждане на вредните вещества в урината, по-малко дразнене на пикочния мехур и по-често уриниране. Има обаче становище, че киселата урина може да влияе неблагоприятно на възпаления пикочен мехур и да удължи епизодите на идиопатичен цистит.
      Стресът се преодолява чрез предоставяне на места за криене, възможности за катерене, игра и “ловуване”, както и чрез откриване и отстраняване на всякакви възможни причини за дискомфорт на животното.

      Необходими изследвания за оценка състоянието на котки с FLUTD

      Уриноанализ
      Киселинността на урината се влияе от хранатa, поради което пробите се вземат 4-6 часа след хранене.Ph може да се повлияе и от усиленото дишане в резултат на стрес /респираторна алкалоза/, поради което е по-добре пробата да бъде взета от стопанина у дома. Ако същата не може да бъде изследвана веднага, тя се замразява.
      Кристалите могат да се променят при престоя на пробата - да се разтворят наличните или да се образуват нови.Необходимо е бактериологично изследване, за да се докаже или отхвърли евентуална инфекция.

      Нативна и контрастна рентгенография
      Чрез този метод се откриват пикочни камъни, анатомични аномалии, тумори и понякога косвени данни за възпаление. Идиопатичният цистит / около 20% от случаите / води до локално или дифузно удебеляване на стената на пикочния мехур, неравна мукоза или везикоуретрален рефлукс.
      Не всички камъни са рентгенологично откриваеми, но най-често разпространените струвати и оксалати са рентгеноконтрастни. Уролити могат да бъдат открити и при пациенти без клинично проявлениена FLUTD.

      Ехография
      Цистоскопия
      Тя е скъп метод, дори и за западните стандарти, при това е трудна за изпълнение при мъжки котки.

      Биохимични и морфологични изследвания на кръв
      Необходими са с оглед установяване на данни за хиперкалцемия, чернодробни нарушения, бъбречна недостатъчност, диабет и други, които оказват влияние или да са следствие от FLUTD. Те са изключително важни при избор на стратегия за лечение.

      Анализ на пикочни камъни и запушалки
      Методите могат да бъдат качествени и количествени, като последните определено се предпочитат и включват оптична кристалография, инфрачервена спектроскопия и рентгенова дифракция. Нямаме информация къде в България могат да бъдат направени тези изследвания.
      Напълно сигурен метод за лечение на заболявания на долните пикочни пътища при котките липсва. Засега сме в състояние само да ги контролираме донякъде, но не и напълно да решим този сериозен проблем. Да се надяваме, че бъдещите изследвания в тази област ще доведат до откриване на нови, по-съвършени методи за диагностика, лечение и контрол на заболяването.

      Литература
1.Тодоров, T., Заболяване на долните пикочни пътища при котките и възможности за диетично хранене. Април, 2000.
2. Buffington, T., D. J. Chew. Idiopathic /Interstitial/Cystitis in Cats. 2000 Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII edition, 2000.
3. DiBartola, S.P., D.J.Chew. Feline Idiopathic Cystitis. WSAVA/FECVA World Congress, 2000.
4. James, К. Lower Urinary Tract Disorers of the Cat. Lecture, 7 April 1998.
5. Kruger, J., Carl A. Osborne, Jodi P. Lulich Nonobstructive Idiopathic Feline Lower Urinary Tract Disease:Therapeutic Rights and Wrongs. Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII edition, 2000
6. Little, S. Non –obstructive Lower Urinary Tract Disease in the Cat.,1999
7. Stevenson, A.E., Markwell P.J, Kasidas J.P.Waltham Researcher, Sep.2000
8. The Merck veterinary manual, VII and VIII edition.

      д-р Стоян Коджабашев
      Н.с.II ст. д-р Юлияна Коджабашева
      Ветер. амбулатория “Д-р Коджабашев” - гр. Русе